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    醫保局飛檢聚焦血透高值耗材 倒查核酸抗原檢測違規收費

    文|財新 劉登輝
    2022年06月02日 20:57
    首次公開重點稽查范圍,血透、高值醫用耗材(骨科、心內科)等領域成為檢查重點;明確稽查定點醫療機構內的違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用;基因檢測專項整治現進展
    一參與全國多地飛行檢查的專家稱,醫保局曾計劃開展血液透析、高值醫用耗材、異地就醫、DRG四項專項行動,最終文件則簡化為聚焦血透、高值醫用耗材兩類,異地就醫等并非重中之重,“難度很大,能延伸就延伸。”圖:視覺中國

      【財新網】醫療保障基金稽查監管領域繼續擴充。國家醫保局等多部門印發的《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》提出,血透、高值醫用耗材(骨科、心內科)等領域成為檢查重點。有商保公司稽查行業人士分析,國家局飛行檢查旨在削弱地方保護,隨著匯集數據越來越多,稽查愈發精準。

      上述工作方案提出,2022年將主要對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材(骨科、心內科)等領域納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用(包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用),醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付,以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。

      一參與全國多地飛行檢查的專家稱,醫保局曾計劃開展血液透析、高值醫用耗材、異地就醫、DRG四項專項行動,最終文件則簡化為聚焦血透、高值醫用耗材兩類,異地就醫等并非重中之重,“難度很大,能延伸就延伸。”

      根據方案,今年的飛檢檢查時間范圍為2020年1月1日以來,主要針對全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構,視情況可延伸檢查相關機構和參保人。通過抽簽方式確定參檢和被檢省份,國家醫保局根據工作需要組隊對有關機構開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內。

      國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉近日接受《中國醫療保險》采訪時分析,基金監管現階段仍面臨諸多挑戰。其一,經濟新常態下,醫保基金“開源”空間小,支出卻在持續增長,基金監管的重要性與日俱增,其二,醫保改革全面深化,基金監管需要順應醫保改革趨勢。其三,騙保行為層出不窮,騙保花樣不斷翻新。

    倒查核酸、抗原檢測

      此次文件發布后,一則檢查違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用的消息在網絡引發關注。在此之前,醫保基金監管工作對核酸和抗原檢測很少觸及。

      依據方案,對于違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用的檢查限于定點醫療機構內,而非發生在社會面的大規模核酸檢測。一中部地市醫保局負責人早前告訴財新,社會面的核酸檢測費用基本不由醫保支付,而是由財政安排的公共衛生資金支付。這也意味著對其稽查超出了醫保部門的權限。

      上述飛檢專家亦解釋,地方核酸檢測的覆蓋面、頻次均由防疫部門確定,醫保部門介入的空間有限。“醫保部門只能在價格方面進行控制,降低利潤空間和虛高價格。”

      不過,國家醫保局明確,參保患者看病就醫時發生的核酸檢測費用,可以按規定由醫保基金支付。以山東青島舉例,參保患者核酸檢測費用納入醫保基金支付范圍,入院前48小時內檢測費用限支付1次,住院期間、維持性血液透析患者治療期間,醫保基金按照省、市疫情防控指揮部規定的實際檢測次數支付。核酸檢測費用醫保基金按職工醫保報銷90%、居民醫保報銷75%的比例支付,個人自負部分由就診醫院同級財政給予補助。

      前述飛檢專家分析,目前對定點醫療機構違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用的規模和普遍性很難判斷。推測可能存在兩種情況,一種是可以混檢節省成本但一律采用單檢,目前混檢價格遠低于單檢價格,可能存在賺差價的嫌疑。

      另一種涉嫌過度檢測,住院病人超過規定的檢測次數或連續每日檢測,可能造成基金浪費。他說,現實中少數醫院確實存在此種情況,“規范一點的醫院就做一次兩次,有的是每天都在做,但可能不太容易找到明顯的處罰依據,每個地方執行的政策不一。”

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    責任編輯:王永 | 版面編輯:王永
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